의료급여수급권자 선정 및 자격관리
개념
- 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도
목적
- 생활이 어려운 사람에게 의료급여를 함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지
연혁
- 1961. 12. 생활보호법 제정(시행령 미비로 미실시)
- 1977. 12. 의료보호법 제정
- 1978. 05. 의료보호법 시행령 제정
- 1978. 09. 의료보호법 시행규칙 제정
- 2001. 05. 의료급여법 전면 개정(의료보호법 폐지)
- 2012. 11. 의료급여사례관리사 자격 및 배치기준 등 규정
- 2015. 07. 70세 이상 노인틀니 및 치과임플란트 급여 확대 적용
- 2016. 07. 분만취약지 임신 및 출산진료비 추가 지원
의료급여기관
- 의료기관(1차 의원급, 2차 병원 및 종합병원급, 3차 상급종합병원급)
- 보건소, 보건의료원, 보건지소
- 보건진료소
- 약국, 한국 희귀·필수의약품센터
보장기관
- 수급권자의 거주지를 관할하는 특별시장 · 광역시장 · 도지사와 시장 · 군수 · 구청장
- 보장기관은 수급권자의 건강 유지 및 증진을 위해 필요한 사업을 실시하여야 함
의료급여심의위원회
- 보건복지부에 의료급여사업의 기본방향, 주요 정책 등을 심의하기 위해 중앙의료급여심의위원회를 둠
- 위원장(보건복지부차관)을 포함하여 15명 이내의 위원으로 구성
- 위원은 보건복지부장관이 공익 · 의약계 · 사회복지계를 대표하는 사람 및 관계 행정기관 소속의 3급 이상 공무원 중에서 위촉
선정 기준
중위소득 40%
- 2024년 기준 중위소득 : 1인(2,228,445원), 2인(3,682,609원), 4인(5,729,913원)
- 의료급여수급자 : 1인(891,378원), 2인(1,473,044원), 4인(2,291,965원)
1종 수급자
- 국민기초생활보장수급자 : 근로무능력 가구, 희귀 난치성질환 또는 중증질환 등록자, 시설수급자
- 행려환자 : 일정한 거소가 없고 행정관서에 의해 병원에 이송된 자로 응급환자임이 의사 진단서 상 확인되고 부양의무자가 없거나 부양의무자의 부양능력이 없는 자
- 타법적용자 : 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 입양아동, 국가유공자, 국가무형문화재보유자, 북한이탈주민, 5·18 민주화운동 관련자, 노숙인
2종 수급자
- 국민기초생활보장대상자 중 1급 수급 대상이 아닌 가구
- 타법수급대상자 중 1종 수급 대상이 아닌 가구 또는 가구원
의료급여수급권자의 지원내용 및 절차
지원내용
본인부담금
- 1종 입원 : 없음
- 2종 입원 : 1·2·3차 기관 10%
- 1종 외래 : 1차 1,000원 / 2차 1,500원 / 3차 2,000원 / 약국 500원
- 2종 외래 : 1차 1,000원 / 2·3차 15% / 약국 500원
본인부담 보상제 기준(선 적용)
- 1종 수급자 : 매 30일간 2만 원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상
- 2종 수급자 : 매 30일간 20만 원을 초과한 경우, 초과금액의 50% 보상
본인부담 상한제 기준
- 1종 수급자 : 매 30일간 5만 원을 초과한 경우, 초과금액 전액
- 2종 수급자 : 연간 80만 원을 초과한 경우, 초과금액 전액(다만, 요양병원에 240일을 초과하여 입원하는 경우 연간 120만 원으로 함)
요양비
- 수급자가 긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 의료급여기관과 같은 기능을 수행하는 기관에서 의료급여를 받은 경우 현금을 직접 지원
- 질병 · 부상 · 출산에 대해 요양을 받은 경우 의료급여비용에 상당하는 금액 지원
- 출산 : 임신 15주 이상의 사산 포함, 의료급여기관 외의 장소에서 출산 시 자녀당 25만 원 지원
- 산소치료 : 가정용(월 12만 원), 휴대용(월 20만 원)
- 만성신부전증 환자 : 복막관류액(약가기준액 내 실 소요액), 자동복막투석 소모성재료(1일 10,420원)
- 당뇨병환자 : 제1형 당뇨(1일 2,500원), 제2형 당뇨(1일 900 ~ 2,500원), 연속혈당측정용 전극(1일 1만 원)
- 신경인성 방광환자 : 1일 최대 6개 인정 / 급여상한액 일 9천 원
- 인공호흡기 : 혼합형(월 535,000원), 압력형 · 볼륨형(월 356,000원), 기침유발기 서비스(월 16만 원)
- 양압기 서비스 : 지속형(월 76,000원), 자동형(월 89,000원), 이중형(월 126,000원)
임신 · 출산 진료비
- 지원대상 : 임신 중이거나 출산(유산, 사산 포함) 한 수급권자와 해당 수급권자의 2세 미만의 자녀
- 지원금액 : 태아당 100만 원(분만취약지 거주 시 20만 원 추가 지원)
- 사용기간 : 보장기관이 지원 결정한 날로부터 출산예정일(출산일) + 2년까지 모든 의료급여기관에서 사용 가능
장애인 보장구
- 지원대상 : 장애인 복지법에 따라 등록한 장애인
- 지원품목 : 의지 · 보조기, 전동휠체어 · 스쿠터 등(85종)
- 보장구에 대한 유형별 기준액, 고시금액, 실구입 금액 중 최저금액 지급
건강생활유지비
- 의료급여 1종 수급권자가 외래진료를 받는 경우 본인부담금으로 사용할 수 있도록 비용일부를 지원
- 지원대상 : 1종 수급권자 전체(본인부담면제자, 급여제한자의 경우 제외)
- 지원금액 : 1인당 매월 6천 원(건강보험공단 가상계좌에 매월 1일 입금, 외래 진료 시 선 차감 의무)
- 환급 : 건강생활유지비 잔액이 남은 경우 다음 해 상반기 수급권자에게 환급
중증질환 및 희귀·중증난치질환자 산정 특례
- 지원기간 : 희귀·중증난치질환자 및 암환자는 등록일로부터 5년, 중증화상환자는 등록일로부터 1년, 뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 최대 30일(결핵은 등록시작일로부터 치료종료 시까지)
- 지원내용 : 본인부담 면제, 1종 수급권자 자격 부여, 의료급여 절차 예외, 질환군별 급여일수 산정(뇌혈관질환자·심장질환자·중증외상환자는 본인부담면제 혜택만 부여)
- 신청절차 : 의료급여기관에서 발급받은 '의료급여 산정특례 등록 신청서'를 시·군·구 또는 읍·면·동에 제출
서류의 보존
- 의료급여기관 5년
- 약국 등 3년
권리구제
- 이의신청 : 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 신청
- 소멸시효 : 의료급여 · 급여비용 · 대지급금 상환을 받을 권리는 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성
- 심판청구 : 이의신청에 대한 결정에 불복이 있는 자는 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구
의료급여의 중지
- 수급권자에 대한 의료급여가 필요 없게 된 경우
- 수급권자가 의료급여를 거부한 경우(수급권자가 속한 가구원 전부에 대해 중지)
- 의료급여를 중지하였을 때에는 서면으로 그 이유를 밝혀 알려야 함
이용 절차
- 의료급여법 시행규칙 제3조
- 1차 의료급여기관에 우선 의료급여를 신청
- 2차 · 3차 의료급여기관 순서로 이용할 수 있음(예외 있음)
의료급여 사례관리
법적근거
- 의료급여법 제5조의 2(사례관리) : 보건복지부장관, 특별시장 · 광역시장 · 도지사와 시장 · 군수 · 구청장은 수급권자의 건강관리 능력 향상 및 합리적 의료이용 유도 등을 위해 사례관리를 실시할 수 있다
정의
- 의료급여수급권자의 삶의 질 향상과 적정 의료 이용을 목적으로 수급권자의 욕구를 사정하고 건강상담 및 정보를 제공하는 일련의 과정
목적
- 수급권자의 자기 건강관리능력 향상, 합리적 의료이용 유도, 지지체계 구축을 통해 건강한 삶의 질 향상과 의료급여 재정 안정화에 기여
필요성
- 수급권자의 의료욕구에 신속히 대응
- 수급권자와 의료공급자의 합리적 의료관행 유도 및 의료급여 재정의 효율적 관리
수행체계
- 보건복지부 기초의료보장과 : 사업 총괄
- 의료급여사례관리사업지원단
- 시·도 의료급여 담당부서
- 시·군·구 의료급여 담당부서
- 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원
수행인력
- 의료급여관리사 : 의료급여수급권자를 대상으로 보건 · 복지 · 의료에 관한 전문상담과 교육을 통해 수급권자의 건강과 권익을 보호하고 나아가 의료급여 재정 안정화를 도모하여 의료급여 발전에 기여하는 의료급여전문가
수행절차
신규 의료급여수급자 사례관리
- 대상 : 의료급여수급권 최초 취득한 지 1개월 이내인 자 또는 재취득자
- 절차 : 대상자 선정 → 관리계획 수립 → 수행 → 종결 → 종결 후 계속 관리
장기입원자 사례관리
- 대상 : 장기입원자, 입원관리 대상자, 해당 입원자가 있는 의료급여기관 및 사회복지시설
- 절차 : 대상자 선정 → 요구 사정 → 목표 설정 및 계획 수립 → 수행 → 평가 및 종결
