의료사회복지 정책 및 제도 Ⅰ

의료보장제도

- 의료사회복지사는 실천의 특성상 미시체계뿐 아니라 거시체계에 대한 이해도 충분히 알 필요가 있음

이해 및 의의

- 국민의 건강권을 보호하기 위하여 요구되는 필요한 보건의료서비스를 국가나 사회가 제도적으로 제공하는 것

- 개인의 위험을 사회적 · 국가적 위험으로 인식하여 위험의 분산 및 상호부조 인식을 제고하기 위한 제도

- 공적부조인 의료급여와 사회보험인 건강보험으로 구분

구분	의료보험방식(NH)	국가보건서비스방식(NHS)
이념	의료비에 대한 국민의 1차적 자기책임의식 견지	국민의료비에 대한 국가책임 견지
적용대상 관리	임금소득자, 공무원, 자영업자	전 국민 일괄 적용
재원조달	보험료, 일부 국고 지원	정부 일반조세
진료보수 산정방법	행위별수가제, 총액계약제 등	일반 개원의는 인두제 병원급은 봉급제
관리기구	보험자	정부기관
재택국가	한국, 독일, 프랑스, 일본 등	영국, 스웨덴, 이태리 등
보험료 형평성	구체적 형평성 확대 가능	조세에 의한 재원 조달로 소득재분배 효과 강함(선진국)

진료비 지불제도

- 진료의 대가로 의료공급자에게 지불되는 보상 방식을 말하는 것

- 일반적으로 의료의 질, 의료비, 진료비 심사 및 관리방식에 결정적인 영향

행위별수가제(Fee-For-Service)

- 장점 : 환자에게 충분한 양질의 의료서비스 제공 가능, 의료의 다양성 반영

- 단점 : 과잉진료, 과잉검사 등 초래할 우려

포괄수가제(Bundled-Payment)

- 장점 : 경영과 진료의 효율화, 과잉진료 및 의료서비스 오남용 억제

- 단점 : 비용을 줄이기 위해 서비스 제공 최소화로 의료의 질적 수준 저하와 환자와의 마찰 우려, 허위 · 부당청구 우려

봉급제(Salary)

- 장점 : 직접비용이 독립계약 하에서보다 상대적으로 적다

- 단점 : 진료의 질을 높이거나 효율성 제고 등의 열의가 낮고 관료화, 형식주의화, 경직화 등 우려

인두제(Capitation)

- 장점 : 편리지출 비용의 사전 예측 가능, 자기가 맡은 주민에 대한 예방의료, 공중보건, 개인위생 등에 노력

- 단점 : 과소 진료 우려, 중증 질병환자의 등록 기피 발생 우려

우리나라 수가제도

행위별수가제

- 의료인이 제공한 의료서비스에 대해 서비스 별로 가격을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도

- 질병군별 포괄수가제(DRG) 등도 병행하여 실시

포괄수가제

- 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생하는 진료에 대하여 질병마다 미리 정해진 금액을 내는 제도

- 적용범위는 입원환자의 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용

- 4개 진료와 7개 질병군에 적용(백내장, 편도, 맹장, 탈장, 치질, 자궁수술, 제왕절개분만)

신 포괄수가제

- 기존 포괄수가제에 치료행위에 대한 비용을 혼합하여 책정되는 방식

- 4대 중증질환인 암, 뇌, 심장, 희귀 난치성질환과 같은 위험한 질환까지 포함

건강보험제도

개념

- 일상생활에서 발생하는 우연한 질병이나 부상으로 일시에 고액의 진료비가 소요되어 가계가 파탄되는 것을 방지

- 국민 상호 간에 위험을 분담하고 의료서비스를 제공하는 사회보장제도

- 1989년 도시지역 건강보험이 시행되어 전 국민 건강보험이 도입

- 직장과 지역조직이 통합, 국민건강보험법 시행

- 2008년 노인장기요양보험제도가 시행, 국민건강보험을 보완

목적

- 국민건강보험법 제1조 : 국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상하고 사회보장을 증진하는 것

가입자의 범위

- 국내에 거주하는 국민

- 의료급여수급권자, 국가유공자 중 의료보호를 받는 자는 제외

차등부담의 특성

- 사회적인 연대를 기초로 의료비 문제를 해결하려는 것이 목적

- 소득 수준 등 보험료 부담능력에 따라 차등적으로 부담

보험급여 종류

- 현물급여 : 가입자 및 피부양자에게 요양기관을 통하여 직접 의료서비스를 제공

- 현금급여 : 요양비, 본인부담액 보상금, 장애인 보장구급여비 등

건강보험 보장성 강화

- 경제적인 문제로 의료 접근성이 저해되는 것을 방지, 감소하고 질병으로 인해 경제적 부담이 생기는 것을 최소화하여 보장성을 높이는 것

- 건강보험 보장률을 높여 가계의 병원비 부담을 낮추기 위한 국민 의료비 부담 완화 정책

- 문재인 대통령이 2017년 발표, 2022년까지 전 국민의 의료비 부담을 평균 18% 낮추는 '건강보험 보장성 강화 정책'을 발표하면서 시작

- 주요 성과 : 의료비 경감, 대상별 · 분야별 특성에 맞는 관리, 촘촘한 사회 안전망의 역할

- 향후 대책 : 비급여의 급여화 단계적 이행, 의료체계 개선 등

의료급여제도

개념

- 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시함으로써 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 이바지함을 목적

- 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도

- 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도

수급자 유형

- 1종 수급권자 : 국민기초생활보장수급자, 타법적용자

- 2종 수급권자 : 국민기초생활보장 수급권자 중 의료급여 1종 수급권자 기준에 해당되지 않는 자

급여의 내용

- 진찰 · 검사, 약제 · 치료재료 지급, 처치 · 수술, 예방 · 재활, 입원, 간호, 이송 등 포함

- 급여범위 및 급여비용은 건강보험과 유사

본인부담금액

- 수급권자가 의료기관 등을 이용할 때 본인이 부담해야 하는 금액

- 의료급여 종류에 따라 수급권자가 의료기관 등을 이용할 때 본인이 부담해야 하는 금액이 달라짐

급여절차

- 건강보험 대상자는 2단계만 거쳐도 가능

- 의료급여 수급권자의 경우 3단계의 절차

- 의원, 보건기관, 보건의료원 → 병원, 종합병원 → 상급 종합병원

- 의료급여 절차에 의하지 않고 이용한 경우 소요비용은 전액 본인 부담(단, 예외 사항 존재)