국민건강보험법의 가입자 및 공단
목적
- 국민의 질병과 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지
관장
- 보건복지부장관이 주관
- 보험료율 및 보험료 부과기준, 요양급여의 범위 등을 결정
- 관리운영주체인 건강보험공단의 예산 및 규정 등을 승인
보험자
- 국민건강보험공단
- 가입자 및 피부양자의 자격 관리
- 보험급여의 관리
- 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보 등
사용자
- 근로자가 소속되어 있는 사업장의 사업주
- 공무원이 소속되어 있는 기관의 장으로서 대통령령으로 정하는 사람
- 교직원이 소속되어 있는 사립학교를 설립, 운영하는 자
가입자
- 국내에 거주하는 국민
- 직장가입자 : 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원
- 지역가입자 : 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 가입자
자격취득
- 국내에 거주하게 된 날
- 수급권자이었던 사람은 그 대상자에서 제외된 날
- 직장가입자의 피부양자이었던 사람은 그 자격을 잃은 날
- 유공자 등 의료급여수급자는 그 대상자에서 제외된 날
자격상실
- 사망한 날의 다음 날
- 국적을 잃은 날의 다음 날
- 국내에 거주하지 아니하게 된 날의 다음 날
- 직장가입자의 피부양자가 된 날
- 수급권자가 된 날
건강보험심사평가원
- 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가
- 심사기준 및 평가기준의 개발
건강보험정책심의위원회
- 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명의 위원으로 구성
- 국민건강보험종합계획 5년마다 수립
국민건강보험법의 입법배경과 연혁
입법배경
- 일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인한 고액진료비로 발생할 수 있는 가계파탄을 방지
- 국민 상호 간에 위험을 분담
- 의료보험법과 국민의료보험법을 통합 운영
연혁
- 1963.12 의료보험법 제정
- 1977.07 500인 이상 사업장 근로자 의료보험 실시
- 1988.01 농어촌 지역의료보험 확대 실시
- 1989.07 전 국민 의료보험 실현
- 2008.07 노인장기요양보험 실시
- 2011.01 사회보험 징수 통합
국민건강보험법의 보험급여
요양급여
- 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰과 검사, 약제와 치료재료의 지급, 처치와 수술 및 그 밖의 치료, 예방과 입원, 간호, 이송 등의 요양급여를 실시
선별급여
- 요양급여를 결정함에 있어 경제성, 치료효과성 등이 불확실하여 그 검증을 위하여 추가적인 근거가 필요한 경우
- 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우
방문요양급여
- 가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우
요양기관
- 의료기관
- 약국
- 한국 희귀·필수의약품센터
- 보건소, 보건의료원, 보건지소
- 보건진료소
보험료
- 직장가입자 보수월액보험료 : 가입자의 보수월액에 보험료율을 곱하여 보험료를 산정한 후 경감률 등을 적용
- 직장가입자 소득월액보험료 : 보수월액의 산정에 포함된 보수를 제외한 직장가입자의 소득이 연간 2,000만 원을 초과 시 2,000만 원을 공제한 나머지 금액을 12로 나누어 소득종류에 따른 금액비율로 곱해 산정
- 지역보험료 : 가입자의 소득, 재산, 자동차 등에 부과요소별 점수를 합산하여 보험료 부과점수를 곱한 급액에 경감률 적용하여 세대단위로 부과
국민건강보험법의 심사 및 재심사
심사 : 이의신청
- 가입자, 피부양자 : 자격과 보험료 등, 보험급여, 보험급여 비용 → 공단
- 공단, 요양기관, 그 밖의 자 : 요양급여비용, 요양급여의 적정성 평가 등 → 심사평가원
기간
- 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 신청
재심사 : 심판청구
- 이의신청에 대해서 불복하는 자는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 신청
행정소송
- 공단 또는 심사평가원의 처분에 이의가 있는 자
- 이의신청 및 심판청구에 대한 결정에 불복하는 자
